בריאות הנשים בישראל
מדיניות בריאות
שירותי בריאות לנשים
נערות
גינקולוגיה
הריון ולידה
פוריות
אמצע החיים
נשים מעל שישים
בריאות הלב
בריאות הנפש
בריאות העצם
בריאות השד
בריאות בעבודה
בריאות השלפוחית
רפואה משלימה
נשים עם מוגבלויות
איכות הסביבה ובריאותך
דימוי הגוף
מחקר
ספרים
קישורים
שאלות ותשובות
גיליונות אלקטרונים
אירועים ופעילויות
אורח חיים בריא
אמצעי מניעה

שלח הכתבה לחבר   |   גירסה להדפסה   |   למעבד תמלילים

איך בוחרים ביטוח בריאות משלים

"המידע באדיבות "נעמת" ו"האגודה לזכויות החולה

הקדמה

"העיקר הבריאות" זאת אמירה ידועה. אזרחי ישראל ותושביה מבוטחים בביטוח בריאות ממלכתי, לפי חוק, אך הביטוח אינו מכסה את כל הדרישות והצרכים. כדי לענות על הדרישות לכיסוי ביטוחי לטיפולים שאינם כלולים בחוק, התפתח שוק ביטוחי בריאות משלימים ביוזמת קופות החולים וחברות הביטוח המסחריות.

רבים אינם יודעים מה נותן להם ביטוח משלים זה או אחר. האם כדאי לבטח בקופת חולים, או אולי עדיף לרכוש תוכנית דומה בחברת ביטוח, או לשלב בין שניהם.

האגודה לזכויות החולה ותנועת "נעמת" הכינו מדריך זה המציג לפניך את השיקולים שיש לעשות בבחירת ביטוח משלים ולהתאימו לצרכיך וליכולתך הכספית.

מעט הסטוריה

עד ינואר 1995, מועד הפעלת חוק בריאות ממלכתי, נתנו קופות החולים שירותי בריאות לחברים אשר שילמו להן "דמי חבר". לא כל אדם התקבל כחבר בקופה ולא היתה אחידות בשירותים הרפואיים שסיפקו הקופות השונות לחבריהן. כל קופה קבעה לעצמה "סל שירותים" רפואיים שסיפקה לחבריה.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי שינה מצב זה. כל אזרח ותושב זכאי לביטוח בריאות. גביית התשלומים נעשית על ידי הביטוח הלאומי. זכותו של כל אדם (ובני משפחתו הקטינים) להיות חבר בקופה לפי בחירתו ולעבור מקופה אחת לאחרת במועדים שנקבעו בחוק. הקופה אינה רשאית לדחות או להגביל את חברותו.

סל השירותים

עם כניסת החוק לתקפו, הוגדרו ב"סל השירותים" כל השירותים הבסיסיים שכל הקופות חייבות לספק למבוטחיהן. ה"סל" כולל את כל הטיפולים הרפואיים שניתנו בעת חקיקת החוק. "סל השירותים" הוא רשימה ארוכה של בדיקות, ניתוחים, טיפולים ותרופות. ה"סל" מתעדכן מדי פעם על ידי הוספת תרופות וטיפולים חדשניים. החוק מחייב את כל הקופות לספק טיפולים ותרופות לכל מטופל הזקוק להם, לפי הוראת רופא. כאשר מונעת קופת חולים כלשהי ממבוטח טיפול או תרופה המופיעה ב"סל" זכותו לפנות בתלונה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, או להגיש תביעה לבית הדין לעבודה.

מבוטח המבקש לקבל טיפול שאינו נמצא ב"סל", יידרש לשלם עבורו מכיסו, או להיות מבוטח ב"ביטוח משלים"

קיימים שני סוגי ביטוחים משלימים:

  • שירותי בריאות נוספים (שב"ן) הניתנים תמורת תשלום בקופת החולים בה מבוטח החבר.
  • ביטוח בריאות בחברת ביטוח מסחרית.
  • מאפייני שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בקופת חולים

  • תנאי השב"ן נקבעו בחוק בריאות ממלכתי ומעודכנים מידי שנה. בחוק ההסדרים במשק. תנאי השב"ן שונים בין ארבע הקופות: כללית, מכבי, המאוחדת והלאומית:
  • לכל קופה יש תקנון לשב"ן המפרט את השירותים והטיפולים, ויש לבקש אותו. הקופות אינן מנפיקות פוליסות.
  • חבר בקופת חולים אחת אינו יכול להינות משב"ן של קופה אחרת, אך יכול לרכוש פוליסת ביטוח משלים בחברת ביטוח.
  • הרכב סל השירותים יכול להשתנות באופן חד צדדי ע"י הקופה, באישור משרד הבריאות. לכן יכול לקרות מצב שבו התנאים ביום קבלת הטיפול ע"י המבוטח אינם זהים לאלה המופיעים בתקנון שנמסר לו ביום הצטרפות לשב"ן.
  • כל מבוטח בקופה יכול להצטרף לשב"ן ללא תלות במצבו הרפואי ביום ההצטרפות. התשלומים החודשיים (הפרמיה) נקבעים ע"י הקופה ומשתנים בהתאם לגילו של המבוטח.
  • תקופת האכשרה היא תקופת המתנה שבין הכניסה לשב"ן לבין תחילת מימון הטיפול הרפואי, והיא שונה לגבי כל סוג של טיפול.
  • מבוטח העובר מקופה אחת לאחרת ומעוניין בשב"ן של הקופה החדשה, תוחל עליו תקופת אכשרה חדשה.
  • הקופות משתתפות ברכישת תרופות מסויימות שאינן כלולות ב"סל התרופות".
  • חלק מהטיפולים הכלולים בשב"ן אינם תואמים את צרכי המבוטח, לדוגמה, הפריה חוץ גופית אינה נחוצה לקשישים.
  • כללי בחירת הרופאים הכלולים בהסדר השב"ן שונים בין הקופות.
  • מאפייני הביטוח המשלים בחברת ביטוח מסחרית

  • קיים מבחר של ביטוחים, החל מפוליסות המכסות מספר מוגבל של ניתוחים ועד פוליסות המכסות כל טיפול. הפוליסה מכסה בדרך כלל 3 סוגי טיפולים: בדיקות, ניתוחים והשתלות. קיימת אפשרות לכיסוי טכנולוגיות מתקדמות, רפואה אלטרנטיבית ועוד.
  • חברת הביטוח אינה חייבת לקבל כל לקוח ועלולה להגביל את הכיסוי לטיפול בשל המצב ברפואי בעת ההצטרפות.
  • הפוליסה מותאמת למבוטח, ואינה תלויה בחברותו בקופה זו או אחרת.
  • ניתן לרכוש פוליסת ביטוח מיוחדת, המותאמת לצרכים ולדרישות של המבוטח.
  • קיימים שני סוגי ביטוחים: פוליסות המעניקות שיפוי = כיסוי מלא של הוצאות הטיפול הרפואי, לעומת פוליסות פיצוי = המעניקות סכומים קבועים בגין הטיפולים, לפי לוח שקבעה חברת הביטוח.
  • ניתן לבחור בין ביטוחים עם תעריף קבוע, או תעריף משתנה בהתאם לגיל המבוטח.
  • חלק מן הפוליסות מתנות קבלת כל הטיפולים הכלולים ב"סל", לפני קבלת מימון טיפול נוסף.
  • מה צריך לבדוק לפני קבלת החלטה על ביטוח משלים?

    בבואך לבחור את הביטוח המשלים לך ולמשפחתך עלים לשקול את בחירתם לפי הנושאים הבאים:

  • מה כולל הביטוח?
  • מה גובה הכיסוי הביטוחי הניתן לטיפולים השונים שאת מעוניינת בהם
  • האם הביטוח כולל טכנולוגיות חדשות ורפואה אלטרנטיבית
  • האם יש הגבלות כספיות ואחרות לייעוץ רפואי נוסף
  • באיזו מידה יש כיסוי לטיפולים שהם בתחום שבין טיפולים רפואיים לטיפולים קוסמטיים?
  • תקופות אכשרה: מהן תקופות האכשרה לטיפולים השונים בביטוחים המשלימים של קופות החולים ושל חברות הביטוח
  • שמירה על זכויותיך

  • האם נמסר לך, בעת החתימה על טופס הביטוח, מידע על זכויותייך ועל ההגבלות הספציפיות
  • האם קיבלת העתק הפוליסה מחברת הביטוח, או תקנון "ביטוח משלים" מקופת החולים
  • האם חתימה על ויתור על סודיות רפואית מיועדת לרופא, לחברת הביטוח, או שהיא חתימה גורפת?
  • האם בחירת הרופא המטפל או המנתח מוגבלת לרשימת הרופאים המומלצים ע"י הקופה, או לפי בחירתך?
  • מהם התנאים לאישור טיפול רפואי או השתלה בחו"ל
  • מהן התקרות הכספיות לטיפולים אלה
  • מחיר הביטוח

  • מהו התשלום החודשי ואיך משתנה הסכום בהתאם לגיל בחברת הביטוח - האם הפיצוי או השיפוי מותנה בקבלת כל הטיפול הנדרש לפי "סל השירותים" של קופת החולים, או שחברת הביטוח משלמת עבור כל הטיפולים ללא תנאי?
  • האם יופסק הביטוח כאשר חל פיגור בתשלום דמי הביטוח בגלל אבטלה או נסיעה לחו"ל
  • למי נתונה הסמכות להחליט על ניתוח אצל רופא פרטי מסויים: לחולה, לרופא המטפל או לוועדה
  • מהם התנאים המכשירים אישור לקבלת טיפול או השתלה בחו"ל? אלו תקרות כספיות קיימות
  • כאשר מבקש לרכוש ביטוח חולה במחלה כרונית האם יוכל לרכוש ביטוח שיכלול כיסוי גם עבור מחלה זו (בתשלום נוסף או עם תקופת אכשרה נוספת)
  • האם הפוליסה מבטיחה כיסוי לכל החיים או שהיא פוקעת בגיל מסויים?

    קראו עוד על ביטוחים מיוחדים: ביטוח קבוצתי וביטוח סיעוד

  • הזיני כתובת אימייל וקבלי מאיתנו עדכונים שוטפים
    הצטרפי אלינו, זה פשוט.
    תמורת מאה ש"ח בלבד תקבלי מנוי לידיעון הרבעוני של האגודה, הנחות והטבות נוספות.