בריאות הנשים בישראל
מדיניות בריאות
שירותי בריאות לנשים
נערות
גינקולוגיה
הריון ולידה
פוריות
אמצע החיים
נשים מעל שישים
בריאות הלב
בריאות הנפש
בריאות העצם
בריאות השד
בריאות בעבודה
בריאות השלפוחית
רפואה משלימה
נשים עם מוגבלויות
איכות הסביבה ובריאותך
דימוי הגוף
מחקר
ספרים
קישורים
שאלות ותשובות
גיליונות אלקטרונים
אירועים ופעילויות
אורח חיים בריא
אמצעי מניעה

שלח הכתבה לחבר   |   גירסה להדפסה   |   למעבד תמלילים

מעמדם של החולים הכרוניים במערכת הבריאות הציבורית

המלצות עמותת רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה


במהלך השנה האחרונה מפעילים עמותת רופאים לזכויות אדם ומרכז אדוה קו פתוח לזכויות החולים במערכת הבריאות הציבורית.
פניות רבות שהגיעו נוגעות למעמדם של חולים כרוניים בקופות החולים. המשותף לפניות אלו הוא חוסר שקיפות באשר לזכויותיהם של החולים הכרוניים וסירבול בטיפול בפניותיהם.
להלן נציג ארבעה מקרים המדגימים טענה זו, ואת המלצותינו לשיפור המצב.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חולה כרוני הוא מי שלפחות אחד מהתנאים הבאים חל עליו:

1. חולה במחלה כרונית, אשר הוגדרה כך על ידי משרד הבריאות.
2. חולה המטופל בתדירות חודשית, בלפחות אחת מהתרופות ברשימת תרופות קבועה וידועה.
3. חולה הצורך תרופה אחת לפחות על פי מרשם רופא במשך חצי שנה ומעלה ובאופן רצוף.

חולה כרוני משלם סכום מרבי עבור תרופות לחודש, להלן 'תקרת התשלום', הנע בין 220 ש"ח ל241- ש"ח בחודש, בחישוב ריבעוני, בהתאם לקופת החולים בה מבוטח החולה (ר' פרוט בטבלה המצ"ב). כל סכום מעבר לתקרה זו אמור להיות מוחזר לחולה על ידי קופת החולים אליה הוא משתייך.

חולים כרוניים נתקלים, בכל קופות החולים, בבעיות הקשורות להכרה בהם כחולים כרוניים וחוסר עקביות בקבלת ההחזרים הכספיים להם הם זכאים בפועל.
באשר להחזר הכספי, בחלק מקופות החולים האחריות על איסוף הקבלות מוטלת על החולה. כמו כן, בחלק מקופות החולים ההחזר נעשה באופן רטרואקטיבי בתום שישה חודשים. עד לקבלת ההחזר נאלץ המבוטח לשאת בעלויות הרבות.

ארבע הפניות, מבין הרבות שהגיעו לקו הפתוח לזכויות הציבור במערכת הבריאות, מצביעות על הבעייתיות הקיימת בכל הקשור לחולים כרוניים.

המבוטחים אינם יודעים שקיימת תקרת תשלום
שלושת ילדיה של א.ס. חולים באסטמה והיא מוציאה מאות שקלים בחודש על תרופות מזה שנים. לאחר שהוסבר לה כי ילדיה מוגדרים כחולים כרוניים והיא זכאית לקבלת החזרים, היא פנתה לקופת החולים מכבי, אליה היא שייכת. א.ס. פנתה לרופא המטפל, שהגיש המלצה, אשר אושרה על ידי הרופא המחוזי. כעבור שבועיים הוכרו ילדיה כחולים כרוניים. א.ס. נדרשה להציג קבלות על קניית התרופות כדי לקבל החזר כספי.

חוסר שקיפות, סירבול בירוקרטי
נ.א., השייכת לשירותי בריאות כללית, אינה יכולה לעמוד בנטל הכספי הנדרש לרכישת התרופות להן היא זקוקה. תגובת האחראית על פניות המבוטחים בקופת החולים, שנתקבלה רק לאחר פניות חוזרות ונשנות, היתה, כי ככל הנראה ההחזרים כבר נעשו בפועל באמצעות קיזוז בבית המרקחת בכל פעם שנ.א. רכשה תרופות. רק לאחר 3 חודשים (!) מיום הפנייה נמסרה תשובה רשמית כי אכן נעשה קיזוז בפועל של מעל ל-2,000 ש"ח.

קופת החולים אינה בקיאה בנהלים
נ.ה. היא חולת אפילפסיה. לאחר בדיקת מרשמי התרופות שלה בקופת החולים, נמצא כי כל התרופות אותן היא צורכת רשומות בסל התרופות ושהיא משלמת כ300- ש"ח בחודש (כאמור, תקרת התשלום נמוכה יותר). תגובת שירותי בריאות כללית היתה, כי המבוטחת אינה חולה כרונית ולכן אינה זכאית להחזרים.

החולים אינם מכירים את זכויותיהם
ה.ד., השייכת לקופת חולים לאומית, פנתה לקו הפתוח לאחר ששמעה כי ניתן לקבל החזרים כספיים על תרופות, אך לא ידעה שהדבר נעוץ בקבלת הכרה בה כחולה כרונית. נמצא כי מספר שנים היא משלמת 400 ש"ח כל חודש על תרופות הנמצאות בסל התרופות.

המלצות הקו לזכויות החולה במערכת הבריאות הציבורית
1. האחריות ליידוע חולים כרוניים לגבי זכאותם צריכה להיות בידי קופות החולים והרופא המטפל.
2. הכרה בחולה כרוני צריכה להיעשות באופן אוטומטי על ידי הרופא המטפל.
3. יש למחשב את מערכות הקיזוז של בתי-המרקחת והקופות כך שעם ההגעה לתקרת התשלום, לא ייגבה תשלום נוסף עבור התרופות וכך לא יהיה צורך בהחזר כספי.
4. תקרת התשלום צריכה לכלול בתוכה את כל התרופות שצורך המבוטח, ולא רק את התרופות למחלה הכרונית.
5. יש ליידע את קופות החולים לגבי חובתן להכיר בחולים, הצורכים תרופה מעל לחצי שנה, כחולים כרוניים.
6. יש לרענן את ההכרות של עובדי קופות החולים השונות עם הנהלים במערכות המידע הקיימות.

נהלים להכרה בחולה כרוני ואופן קבלת ההחזר הכספי בקופות החולים

קו פתוח לזכויות החולים במערכת הבריאות הציבורית 03.5373703


הזיני כתובת אימייל וקבלי מאיתנו עדכונים שוטפים
הצטרפי אלינו, זה פשוט.
תמורת מאה ש"ח בלבד תקבלי מנוי לידיעון הרבעוני של האגודה, הנחות והטבות נוספות.